Experten: Artikel: Asthma bei Kindern

Pathomechanismus
Diagnostik
Behandlung des Asthma-Anfalls
Langzeitbehandlung
Nichtmedikamentöse Behandlung

Pathomechanismus

Bronchiale Überempfindlichkeit auf dem Boden einer Entzündung, die in der Regel auf rezidivierenden exsudativen Prozessen basiert. Folgen sind bronchiale Obstruktionen, verursacht durch Bronchokonstriktion, Schleimhautödem und eine Dyskrinie. Bei chronischer Entzündung kann sich auf dem Boden proliferativer Vorgänge eine subepitheliale Fibrose entwickeln.

Auslöser: Atemwegsinfektionen, unspezifische Reize (z.B. Staub, Kälte, Tabakrauch) und Allergene. Auch körperliche Belastung (Mundatmung: hyperosmolares Bronchialsekret) und Emotionen (Hyperventilation; Vagus-Reiz) können für Asthma-Beschwerden verantwortlich sein.

Diagnostik

Anamnese

Atopie in der Familie, Beschwerden: Trockener Reizhusten und/oder Dyspnoe, Beschwerden nachts, bei oder nach körperlichen Belastungen, bei Allergenexposition sowie evtl. bei Aufregung und Angst.

Auskultationsbefund

Giemen und Brummen, u.U. nur bei forcierter langer Exspiration hörbar. Falls dieses Atemmanöver nicht gelingt, werden bis zu 30% der trockenen Atemgeräusche bei Kindern auskultatorisch nicht erfaßt. Bei Atemwegsinfektionen können zusätzlich feuchte RG zu hören sein.

Lungenfunktionsdiagnostik

(siehe auch Rationelle Lungenfunktionsdiagnostik)

Etwa vom Vorschulalter an (bei strenger Indikationsstellung auch beim schlafenden Säugling) kann man den Atemwegswiderstand und das Ausmaß der Lungenüberblähung messen und mittels Bronchospasmolyse-Test die Reversibilität feststellen. Bei Verdacht auf eine Überempfindlichkeit der Bronchien trotz fehlender Obstruktion können unspezifische bronchiale Provokationstests durchgeführt werden, durch die eine Bronchokonstriktion herbeigeführt wird (z.B. mittels "Lauftest" oder Histamin-Provokation).

Verlaufskontrolle mittels Spirometrie (einschl. Fluß-Volumen-Diagramm), bei mittelschwerem und schwerem Asthma mindestens 1 x / Jahr mittels Bodyplethysmographie (Überblähung?).

Fluß-Volumen-Diagramme geben u.a. Aufschluß über die Kooperation der Kinder bei der Lungenfunktionsuntersuchung.

Allergiediagnostik

Hauttest, (spezifisches) Serum-IgE; gezielte inhalative Provokation mit Allergen.

Infektionsdiagnostik

z.B. Differentialblutbild und CRP, ggf. Röntgen-Thorax, -NNH, evtl. Serologie.

Differentialdiagnostik

Bei ausbleibender Besserung trotz konsequenter Asthmatherapie: Ausschluß: gastroösophagealer Reflux, "chronische" Aspiration, Mukoviszidose, Tbc, kardiovaskuläre und Atemwegsanomalien, Residuen nach schwerer Infektion bzw. Beatmung wie Bronchiolitis obliterans, ziliäre Dysfunktion etc. (siehe auch DD des chronischen Hustens / der bronchialen Obstruktion)

Behandlung des Asthma-Anfalls

Atemerleichternde Körperposition; ggf. "dosierte Lippenbremse", "Packegriff"

ß-2-Sympathomimetikum (kurzwirk.), Fenoterol (Berotec®, in Berodual®), Salbutamol (z.B. Sultanol®): 2-4 Hub, möglichst über Spacer, alternativ: 8-16 Tr. / 2ml 0.9% NaCl, über Düsenvernebler (cave: Kältereiz, Herzfrequenz!), evtl. nach 10 min wiederholen, u.U. mit deutlich erhöhter Dosis, insbesondere nach vorausgehender Therapie mit Salmeterol (z.B. Serevent®) [partielle Hemmung der Adenylcyclase].

bei Hypoxie: Sauerstoff-Insufflation nach Bedarf (Pulsoximeter-Kontrolle!)

2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent oral in 2-3 Einzeldosen oder intravenös 2 mg/kg alle 4-6 Stunden bis zur Besserung

evtl. Theophyllin, 5-6 mg/kg KG i.v. (langsam), im Notfall auch oral, z.B. Solosin®-Tropfen, ggf. rektal

alternativ: 0.1-0.4 ml Terbutalin (Bricanyl®) subkutan, andere ß-2-Mimetika i.v., vorzugsweise unter stationären Bedingungen (z.B. Salbutamol = Salbulair® initial 2 g/kg, Erhaltungsdosis als Dauertropfinfusion ca. 5 g/kg/h)

ggf. ergänzend Ipratropiumbromid (Atrovent®)

bei zunehmender Erschöpfung der Atemmuskulatur (klinische Zeichen, Anstieg des PCO2): Adrenalin, Suprarenin® subcutan 0,1-0,5 mg/10 kg (Lösung 1:1000) bzw. analoge Dosis i.v. (Verdünnung auf 1:10.000 mit 0,9% NaCl) sehr langsam, Herzfrequenzkontrolle (>180/min), notfalls Intubation, Beatmung, gründliche Bronchialtoilette

Diagnostik

Blutgasanalyse, Rö-Thorax (Nasennebenhöhlen?), Entzündungsparameter, ggf. Theophyllinspiegel, Serum-Elektrolyte

Langzeitbehandlung

Behandlungsziel: Vermeiden von Beschwerden im Alltag, ungestörte Teilnahme an Sport oder Spiel, keine Fehltage in Kindergarten bzw. Schule. Prävention chronischer bronchopulmonaler Veränderungen. Keine Exazerbationen, die eine stationäre Behandlung erfordern. Weitgehend normale Lungenfunktion.

Medikamentöse Behandlung: Ab Schweregrad 2: Behandlung einschl. moderner inhalativer Kortikosteroide. Sie haben bei richtiger Anwendung (Inhalationshilfen, Mundspülung) keine klinisch bedeutsamen Nebenwirkungen. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann Budesonid-Suspension (0,5 mg / 2 ml) mittels Düsenvernebler verabreicht werden (Pari-Boy® ohne Verwendung des "Baby S"-Zusatzes). Bei der Inhalation über eine Maske gehen etwa 90% des Medikamentes verloren. Es muß daher ausreichend hoch dosiert werden (z.B. 2 x 2 ml).

Bei akuten infekt- und allergiebedingten Asthma-Beschwerden ist gelegentlich kurzfristig der systemische Einsatz von Prednis(ol)on erforderlich. Die Wirkungslatenz ist zu bedenken. Bei Langzeitanwendung kann eine Dosisreduzierung mit Hilfe eines Antileukotriens versucht werden.

Eine Hyposensibilisierungsbehandlung (maximal 3 Allergene) ist bei ubiquitär vorkommenden Allergenen und eindeutiger klinischer Relevanz gerechtfertigt. Meist müssen die unten genannten Medikamente ergänzend verabreicht werden. Eine orale Hyposensibilisierung ist wenig erfolgversprechend.

bei Schweregrad II-IV: evtl. ein Antileukotrien

I. Intermittierendes Asthma

gelegentlich geringe Symptome, Husten und Atemnot-Episoden < 1 mal pro Monat

Inhalatives kurzwirkendes ß-2-Sympathomimetikum (FCKW-frei) bei Bedarf: 50-200 µg; bei Sgl.: 10 Tr. Anticholinergikum (Atrovent®) + 2 Tr. ß-2-Mimetikum über Düsenvernebler

II. Persistierendes mildes Asthma

geringe Beschwerden, Husten und Atemnot-Episoden > 1 mal pro Monat, Wachstum nicht gestört

Dauertherapie: Cromoglicinsäure, 2-4 mal pro Tag (je 3 Hub / 1 Kps. / Amp.) od. Nedocromil-Na, 3-4 mal pro Tag, je 2 Hub

Bedarfsmedikation: wie bei I.

bei ungenügendem Therapie-Erfolg: inhalatives Kortikosteroid: Fluticason 50-200 µg / Tag, Budesonid bis 400 µg / Tag (Dosieraerosol über Spacer oder als Pulver), bei Sgl. mit häufigen Infekten: Budesonid-Suspension 0,5 mg / 2 ml, 1-2 mal pro Tag (Düsenvernebler), Dauer mindestens: 3-6 Monate

III. Mittelschweres Asthma

geringe Symptome: > 1 mal pro Woche, Lebensqualität und Schlaf beeinträchtigt, u.U. Wachstum gestört

inhalatives Kortikosteroid: Fluticason, Budesonid in doppelter Dosis gegenüber II., bei Sgl.: Budesonid-Susp. (siehe II.)

zusätzlich kurzwirkendes ß-2-Mimetikum

abends - vorzugsweise inhalativ - ein langwirkendes ß-2-Mimetikum (z.B. Formoterol), ggf. zusätzlich ein Anticholinergikum 3 x pro Tag, je 2 Hub, 1 Inhalette oder 10 Tropfen Atrovent® auf 2 ml Budesonid

IV. Schweres Asthma

Symptome: meistens bzw. kontinuierlich, Lebensqualität und Schlaf deutlich beeinträchtigt

Inhalatives Kortikosteroid: Dosis erhöhen

langwirkendes ß-2-Mimetikum (s.o.), 2 mal pro Tag

evtl. zusätzlich kurzwirkendes ß-2-Mimetikum

sowie ein Anticholinergikum (vgl. III.)

evtl. zusätzlich Retard-Theophyllin

bei Bedarf orales Prednisolon, wenn möglich passager, ggf. kontinuierlich

Nichtmedikamentöse Behandlung

Verzicht auf Tierhaltung, unnötige Staubquellen (Hobbies!) und Rauchen in der Wohnung, ggf. Verwendung hautfreundlicher milbendichter Kopfkissen und Matratzen-Überzüge ("encasing"), evtl. "Allergiker-Matratzen" zum Schutz gegen Milben, Einsatz von Staubsaugern mit Feinstaubfiltern.

Begründung: Das Risiko eines persistierenden Asthmas wird erhöht durch das Halten von Haustieren (Tier-Allergen, Vorratsmilbe, Schimmelpilze), Feuchtigkeit im Haus (Hausstaubmilben, Aspergillus fumigatus etc.) sowie aktives und passives Rauchen (siehe auch Laien-Merkblatt zur Sanierung).

Beendigung der Behandlung: Sind länger als 6 Monate keine Beschwerden mehr aufgetreten, so kann die medikamentöse Behandlung mit Medikamenten behutsam verringert, vielleicht sogar beendet werden. Die beschriebenen nicht-medikamentösen Vorsichtsmaßnahmen sollten jedoch weiterhin, auch bei der späteren Berufswahl, beachtet werden.

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