Begutachtung durch medizischen Dienst - Pflegestufe

    Ein allseits beliebtes Thema: Die Begutachtung durch den medizischen Dienst bezgl. der Pflegestufe.


    Bei meiner Oma wurde jetzt eine Begutachtung zur Pflegestufe durchgeführt.


    Am Ende der Begutachtung wurde natürlich gefragt, was es denn jetzt ergeben hätte.


    Genaues mochte der Gutachter nicht sagen. Er verglich beim Höherstufungsantrag die


    jetzige Situation mit dem alten Gutachten und meinte nur, die Chancen stünden nicht schlecht.


    Was ist davon zu halten? :)^ oder :(v


    ":/ Meine Oma braucht undbedingt die Pflegestufe II. Ohne die geht gar nichts mehr. Meine


    Mutter ist schon fast am Ende ihrer Kräfte und der Pflegedienst naturgemäß teuer.

  • 20 Antworten

    Der Gutachter kann das nach Beendigung der Begutachtung meist auch noch gar nicht sagen, weil er erst zu Hause oder im Büro die Zeiten zusammenrechnet.


    Formal besehen entscheidet auch nicht der Gutachter oder der MDK über die Pflegestufe, sondern die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens. Die Pflegekasse wird sich aber in praktisch allen Fällen an die Empfehlung des MDK halten.


    Bei einer Höherstufung wird der höhere Betrag in der Regel ab dem Ersten des Monats gezahlt, in dem der Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse eingegangen ist.

    Na super, der Höherstufungsantrag ist abgelehnt worden.


    Haben es gerade erfahren. Begründung bzw. Gutachten liegt noch nicht vor.


    Gerade habe ich auf die Pflegefachkraft (Gutachterin) solch einen Hals ]:D


    Jetzt wird erst einmal Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid eingelegt.


    Meine Oma ist aber nah an der Grenze der 120 Minuten. Hoffentlich wird dem


    Widerspruch abgeholfen werden. Das Ganze zieht sich jetzt noch länger hin.


    Meiner Oma wird es langfristig gesehen nicht besser gehen. Es ist auch im Gespräch,


    sie ins Pflegeheim zu geben bzw. der Hausarzt ist der Meinung, sie müsste ins Pflegeheim.


    Freiwillig wird hier keiner etwas zu den Kosten beitragen wollen. Die Kosten für einen Pflege-


    platz sind bekanntlich hoch. Was da das Sozialamt zu dem ablehnenden Bescheid sagen wird


    und dazu, dass das Sozialamt u. U. die Differenz zu den Heimkosten tragen muss.

    Bei meinem Opa und meiner Oma später wurde auch immer erst abgelehnt. Machen die wohl so. :-/


    Bei meinem Opa wurde die Pflegestufe dann nach einem Einspruch und erneuter Begutachtung bewilligt, bei meiner Oma riefen sie ganz nett 2 wochen nach ihrem Tod an, dass unser Einspruch bewilligt wurde.


    Nicht locker lassen!!!

    Hallo,


    oft ist es hilfreich ein Pflegetagebuch zu führen, in dem die entscheidenden Tätigkeiten schon vorgegeben sind und nur noch die Minuten und die Tageszeit eingetragen werden.


    Wenn man die Kopie des Gutachtens vorliegen hat, kann man den Widerspruch auf die Punkte konzentrieren, in denen die größten Differenzen sind.


    Häufig hat ein erneuter Höherstufungsantrag (mit Angabe der genauen Veränderungen) nach z.B. 4-6 Wochen deutlich bessere Chancen als ein Widerspruch. Es gibt dann aber für die Zeit vor dem (2.)Höherstufungsantrag keine höheren Leistungen.


    Einige Krankenkassen haben genaue Merkblätter bzw. Broschüren, in denen die einzelnen Pflegetätigkeiten genau beschrieben sind (was gehört dazu und was nicht?).


    Gruß


    RHW

    Ist ein erneuter Höherstufungsantrag nicht an Fristen gebunden (Wartzeit zwischen 1. Höherstufungsantrag und 2. Höherstufungsantrag)?


    Müssen erst einmal das Gutachten abwarten, wo die nette Pflegefachkraft ("Gutachterin") die entscheidenen Minuten versagt hat.


    Festzuhalten bleibt, dass man sich keinefalls auf das Geschwätz der "Gutachter" nach der Begutachtung verlassen sollte.


    Tut mir leid, falls sich jetzt hier ein "Gutachter" betroffen fühlen sollte, aber es schon nah an der Grenze der Menschenunwürdigkeit, was heutzutage mit (alten) pflegebedürftigen Menschen gemacht wird, nur um Geld einzusparen.


    Wo nicht nur den Ärzten (Plural), sondern auch schon Laien klar ist, dass der Patient dringenst eine höhere Pflegestufe benötigt, weil sich der Allgemeinzustand derart verschlechtert hat, muss dies dem "Gutachter" leider noch lange nicht so ersichtlich sein.

    Nein, es gibt keinerlei erforderliche Wartefristen für einen Höherstufungsantrag. Allerdings wird bei einem Höherstufungsantrag dann immer die Frage sein, was sich seit der letzten Begutachtung denn verändert hat.


    Im Falle einer Bewilligung werden die höheren Leistungen wie üblich ab dem Ersten des Monats gewährt, an dem der Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, aber nicht rückwirkend zum Termin des Erstantrages.


    Mir erschließt sich allerdings nicht so ganz, wieso ein Höherstufungsantrag bessere Erfolgsaussichten haben soll als ein Widerspruch gegen die Ersteinstufung. Sicher kann man so eventuell schneller eine neue Begutachtung erreichen, aber was rauskommt, braucht nicht unbedingt günstiger zu sein. Ein eingelegter Widerspruch schließt übrigens nicht aus, später während des Widerspruchs- oder Klageverfahrens zusätzlich eine Höherstufung zu beantragen. Man kann also durchweg "zweigleisig fahren".


    Du hast das Gutachten richtigerweise ja schon mal angefordert. Das ist sehr wichtig, weil man ohne das Gutachten nichts Konkretes sagen kann. Schaue zum Vergleich auch in die Begutachtungsrichtlinen: http://www.mds-ev.org/media/pdf/BRi_Pflege_090608.pdf


    Laß dich erforderlichenfalls hinsichtlich der Begründung auch vom Pflegedienst beraten. Während der Begutachtung sollte (neben dir als Angehörige) auch unbedingt eine kompetente Kraft des Pflegedienstes zugegen sein.

    Das Gutachten liegt jetzt vor.


    Meine Mutter rief mich heute an und meinte, sie müsse dann wohl bei einer anderen Begutachtung dabei gewesen sein, denn die Dinge, die besprochen wurden, finden


    sich dort fast nicht wieder bzw. völlig verdreht.


    Sachen, die ich z. B. mit Oma mache, sind gar nicht bewertet worden.


    Passiert das öfters, dass die "Gutachter" völligen Unsinn in das Gutachten schreiben


    bzw. wesentliche Punkte einfach unter den Tisch fallen lassen?


    Da kommt mir persönlich nicht nur die Galle hoch, ich werde auch mehr als wütend.

    Das wird nicht der Regelfall sein, aber möglich ist es schon.


    Du solltest aber zunächst prüfen, ob die "Sachen", die du mit deiner Oma machst, überhaupt zu den auf die Pflegezeit anrechnungsfähigen Zeiten gehören. Manche haben da falsche Vorstellungen. Dazu schaust du in die MDK-Begutachtungsrichtlinien, die ich oben verlinkt habe. Der Gutachter muß sich an diese Richtlinien halten.


    Bei der Begutachtung sollte nicht nur eine Vertrauensperson (du und/oder deine Mutter) zugegen sein, sondern auch eine kompetente Person des Pflegedienstes.


    Ebenfalls solltest du die Situation vorab ein bißchen mit deiner Oma besprechen. Manchmal erzählten ältere Leute, was sie noch alles selbst machen können, auch wenn sie eigentlich Hilfe brauchen. So etwas ist verständlich, für das Gutachten aber fatal. Hier sollte man konsequent sein: wenn man etwas nicht mehr selber machen kann, dann kann man es nicht.

    Zitat

    So etwas ist verständlich, für das Gutachten aber fatal.

    Was ein guter Gutachter aber Berücksichtigt. Viele Gutachten laufen prima ab(meine Frau ist vom Fach und war oft dabei), allerdings haben wir auch schon selber in der Familie erlebt, dass es Gutachten gibt, wo man das Gefühl hat, die haben sie nicht mehr alle. Aber das ist oft nach einem Widerspruch erledigt.


    Der Tip mit, jmd. vom Pflegedienst dabei haben, ist sehr gut. Die kennen sich aus und sind ja auch selber daran interessiert, eine hohe Einstufung zu erreichen, damit sie mehr Aufträge kriegen.

    Wir werden sehen, was die Auswertung des Gutachtens ergibt. Widerspruch wird schon allein fristwahrend nebst Begründung eingelegt werden.


    Es hat nur einen faden Beigeschmack, wenn bestimmte Dinge, die berücksichtigt werden müssen, weil diese auch in den Richtlinien auftauchen, dort gar nicht im Gutachten stehen.


    Für den Pflegedienst ist eine höhere Pflegestufe natürlich auch vom finanziellen Aspekt her lukrativer. Mit höherer Pflegestufe und dementsprechend mehr Sachleistungen wird auch gerne


    ein zusätzlicher Auftrag erteilt, der ansonsten wegen der hohen Kosten nicht erteilt werden würde.

    vivi2006


    Wie komst du auf diese falsche Aussage, dass eine höhere Pflegestufe für einen PD lukrativer sei??


    Man muss unterscheiden zwischen Pflegegeld, Kombileistung und Sachleistung.


    Bei Pflegegeld pflegen Angehörige den Pflegebedürftigen und der Pflegebedürftige erhält das Pflegegeld. Bei Kombileistung, pflegen Angehörige u. ein Pflegedienst gemeinsam und bei Sachleistung gibt es keine Angehörigen die pflegen und der nicht verbrauchte betrag verfällt.


    Nur mal so zur Begriffsbestimmung.


    In diesem Fall wird es wohl Kombileistung sein. Das bedeutet, verbraucht der PD nicht den höchstmöglichen Betrag der Pflegestufe, so bekommt prozentual auf das Pflegegeld umgerechnet der Pflegebedürftige den Rest ausbezahlt. Beispiel:


    PS II Kombileistung = 1040€ Pflegedienst verbraucht 570€ ( entspricht 50%) so bekommt der Pflegebedürftige vom PFlegegeld der PS II ( 430€) 215 € ausbezahlt.


    der Pflegedienst erhält Honorare pro Leistung und nicht nach Höhe der Pflegestufe.


    Z. B für eine Große Pflege 19.00€ z.zügl. Anfahrtspauschale von 4,83 = 23,83€.


    Das mal 30 Tage ergibt = 714,90€.


    Die Höhe der Pflegestufe ist da wurst.


    Überstteigt dieser Betrag den Betrag der Pflegestufe, so ist das privat zu bezahlen.


    Nur mal so zur Info.


    Was die pflegestufenrellevanten Zeiten anbelangt, so werden alle so genannten psychozozialen Tätigkeiten genau so wenig wie die Hauswirtschaft pflegestufenrellevant bewertet.


    Pflegerellevante Anerkennung finden nur Tätigkeiten, die in direktem zusammenhang mit der Pflege stehen.

    Falsche Aussage - nicht im Geringsten.


    Ich hatte geschrieben, dass bei höheren Sachleistungen (1.044 €) dem Pflegedienst mehr Aufträge erteilt werden, da die Angehörigen dann nicht viel zuzahlen müssten.


    Bei geringeren Sachleistungen wird sich jeder genau überlegen, ob der Pflegedienst zusätzlich


    kommen muss oder nicht. Eine kleine Grundpflege täglich zusätzlich geht über den Monat gerechnet schon ins Geld.


    Kombileistung liegt nicht vor und darauf wird auch kein Wert gelegt. Die Oma soll bestmöglich


    versorgt sein. Die Verwandten möchten sich nicht auf Kosten der Oma in irgendeiner Form bereichern, aber auch nichts zuzahlen müssen. Die Rente der Oma ist auch nicht so umfangreich, dass diese nur für den Pflegedienst ausgegeben werden könnte.


    Es werden auch nur solche Tätigkeiten gefordert, die auch wirklich nach den Richtlinien des MDK Berücksichtigung finden müssen. ;-)

    @ vivi2006

    Ich weiß jetzt nicht, ob ich dich richtig verstanden habe. Die Sache ist doch so: wenn jemand einen bestimmten Pflegebedarf hat, dann müssen diese Leistungen auch erbracht werden, entweder durch den Pflegedienst oder durch Angehörige. Andernfalls wäre die Pflege unzureichend. Wenn jemand beispielsweise viermal am Tag zur Toilette begleitet werden muß, dann kann man nicht sagen: wir bestellen den Pflegedienst nur einmal, weil kein Geld übrig ist - es sei denn, daß stattdessen Angehörige diese Tätigkeit übernehmen.


    Die Bezahlbarkeit ist leider oftmals ein erhebliches Problem. Gerade im häuslichen Bereich können sich schnell beträchtliche Summen zusammenläppern. Wenn der Pflegedienst mehrmals täglich kommen muß, braucht man nur mal die Pauschalen für die Anfahrten zusammenzurechnen, und es kommt ganz schön was zusammen. Das empfindet man natürlich besonders dann als ungerecht, wenn der Pflegedienst sein Büro gleich in der Nähe hat.


    Deine Aussage ist wohl so zu verstehen, daß bei einer höheren Pflegestufe meist ein größerer Teil der Pflege von den Angehörigen an den Pflegedienst übertragen wird und von daher dieser von der höheren Pflegestufe profitieren könnte.

    Hi vivi2006


    Eben, deshalb ist deine Aussage falsch.


    Es gibt keine höheren Sachleistungen. Es gibt höhere Pflegestufen.


    Dementsprechend sind die zur Verfügung stehenden Geldbeträge höher.


    Nochmals zur Begriffsbestimmung:


    Pflegegeld: Angehörige versorgen den Pflegebedürftigen alleine. Der Pflegebedürftige ( Angehörige)erhält das Pflegegeld auf sein Konto.


    Sachleistung gibt es nur, wenn ein Pflegebedürftiger keine Angehörigen hat die ihn Pflegen könnten, oder wenn diese Angehörigen völlig überfordert wären und die Pflege dadurch nicht gesichert ist. ( Nicht verbrauchte Gelder verfallen zu Gunsten der Pflegekasse)


    Kombileistung gibt es, wenn Angehörige und ein zugelassener Pflegedienst die Pflege gemeinsam ausführen.


    Ansonsten wie in meinem ersten Beitrag beschrieben.


    Kombileistung liegt nicht vor schreibst du, da euere Oma bestmöglich versorgt werden soll? Diese Aussage ist in sich schon wider sprüchlich. Der PD kommt am Tag evtl. 3-4 mal vorbei. Wer versorgt dann euere Oma in der zwischen Zeit??


    Bekannte, Freunde Nachbarn? Oder doch Angehörige?


    Ist es so? Wenn es so ist, dann habt ihr Kombileistung. Wenn nicht, dann müsst ihr im Pflegekassenbescheid nachschauen ob ihr nur Pflegegeld erhaltet.


    In diesem Fall würdet ihr euch selbst bescheißen.


    Pflegegeld Pflegestufe II = 435€, Kombileistung oder Sachleistung Pflegestufe II = 1040€


    Kannst es mir ruhig glauben als Pflegedienstleitung eines eigenen Pflegedienstes ist dies mein tgl. Geschäft.


    Deine Aussage zur Lukrativität sehe ich auch so wie Daniflex

    @ daniflex

    So meinte ich es auch!


    Wenn ein höherer Rahmen zur Verfügung steht, wird auch ein größerer Teil der Pflege an einen Pflegedienst abgegeben.


    Die Angehörigen, meine Mutter, leisten daneben sowieso noch eine Menge an Arbeit, die auch gemacht werden muss.

    Mit Kombileistung liegt nicht vor, meinte ich, dass nichts übrig bleibt, was an meine Oma ausgezahlt werden könnte, deshalb meine ich, dass nur Sachleistung vorliegt. Wie auch immer, bin kein Pflege-Profi.


    Selbst bei Pflegestufe II würde dann nichts übrig bleiben, da der Pflegedienst dann bis zum max. möglichen Rahmen beauftragt werden würde.


    Darüber hinaus würden dann die Angehörigen, insbesondere meine Mutter, die anfallenden Arbeiten übernehmen. Meine Tanten halten sich dezent zurück und lassen sich nur einmal im Monat sonntags blicken. Möchten sich sicherlich nicht damit belasten ... >:(

    Hallo ihr Lieben,


    ich hätte mal eine Frage: Warum sind eigentlich freigemeinnützige Pflegedienste so viel größer als private Pflegedienste. Wie sehen die Erfahrungen von euch mit denen aus? Gibt es große Unterschiede? Ich blicke bei den vielen Anbietern einfach nicht mehr durch.


    lg Alexandra

    Hm Alexandro, wie kommst du darauf, dass freigemeinnützige PD's größer seien als private PD's? Klar, AWO, ASB, DRK, Caritas und co. liest du öfter als den privaten Pflegedienst xyz der meist nur Regional begrenzt tätig ist. Im Gegensatz da zu sind die Namen der "Großen" bedingt durch ihre Organisation meist Bundesweit vertreten.


    Es gibt jedoch Regional etl. private Anbieter die deutlich mehr Kunden versorgen als "freigemeinnützige" Hinzu kommt meist noch, dass die freigemeinützigen meist teuerer in der Pflege sind als die privaten. Kannst du gerne nach schauen unter


    www.AOK.de


    Dort auf Pflegenavigator gehen und einmal die PD's aus deiner Region suchen. (gebe dazu die Postleitzahl ein)


    Du findest dann dort eine Liste mit Pflegediensten. Bei jedem PD gibt es einen Link:


    " unverbindliche Kostenermittlung".


    Dort stehen die vereinbarten Honorare der PD's mit den Pflegekassen.


    Und du wirst staunen, die "freigemeinnützigen" sind meist teuerer.


    Es macht anscheinend der Name aus, das manche Pflegebedürftige lieber zu den "bekannten" Namen gehen und so weit mehr Geld für die Pflege ausgeben als es erforderlich wäre und dies oftmals bei schlechterm Service als bei den Privaten. Hinzu kommt noch, dass bei den "großen" die Spontanität und Flexibilität, so wie die Entscheidungsfindung durch lange Verwaltungs - und Hirarchie-instanzen deutlich verlangsamt und umständlich ist.


    Selbst bei der Pflege lohnen sich Preisvergleiche, da es hier bei der Grundpflege zu unterschieden von bis zu 3-4 Euro pro Körperpflege kommen kann. Bei 30 Einsätzen im Monat sind das 90-120€ die für weitere zusätzliche Leistungen bei den privaten eingekauft werden könnten.


    Nur mal soviel da zu.